……., dnia.................................

		Do Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym 
w Piasecznie
Tadeusz Radecki

                                      
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
o świadczenia alimentacyjne

WIERZYCIEL(KA) ____________________________________________________________
                                                                         IMIĘ NAZWISKO  LUB NAZWA

NR PESEL___________________________________NR NIP__________________________

SERIA I NR DOW.OSOB_______________________________________________________

ZAMIESZKAŁY(A)_____________________________________________________________
                                                                                                ADRES: KOD POCZTOWY,  MIEJSCOWOŚĆ , ULICA , NR DOMU

DŁUŻNIK(CZKA)______________________________________________________________
					                                                 IMIĘ  I  NAZWISKO  

ZAMIESZKAŁY(A) ____________________________________________________________
                                                                                                        ADRES: KOD POCZTOWY , MIEJSCOWOŚĆ , ULICA NR DOMU     

PESEL __________________________NR NIP______________________________________

URODZONY____________________________________SYN(CÓRKA)__________________

Przedkładam tytuł wykonawczy: Wyrok , Protokół Ugody , Postanowienie 

Sądu  ________________  w___________________________________ z dnia ______________                           

sygn.akt. ____________________________

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania na rzecz alimentowanych:

____________________________ur.________________PESEL___________________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.________________PESEL___________________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.________________PESEL___________________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

____________________________ur.________________PESEL___________________________
IMIĘ I NAZWISKO UPRAWNIONEGO

1.alimentów zaległych za czas od_______________________do___________________________

po_______________________zł miesięcznie , w sumie_____________________________zł

2.z zasądzonymi odsetkami od________________do dnia zapłaty w kwocie___________________

3.wnoszę o egzekwowanie alimentów bieżących od dnia __________________ 

   po ________________________ zł miesięcznie

4.______________________________________________________________________________
		                                                      INNE ZASĄDZONE NALEŻNOŚCI 

Wnoszę o egzekwowanie z wynagrodzenia za pracę / renty emerytury  

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

ruchomości:________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Konta bankowego ( podać nazwę banku i numer rachunku )

__________________________________________________________________________________

wierzytelności  przypadających dłużnikowi od  :

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

nieruchomości (dokładny adres nieruchomości oraz numer księgi wieczystej nieruchomości):

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

inne składniki majątku:
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Wyegzekwowane kwoty proszę przekazywać :  ____________________________________________

__________________________________________________________________________________
                                                                                                                                         NUMER RACHUNKU BANKOWEGO 

                                                                                               
						                                                                                           __________________________________
						                                                                                                                  Podpis wierzyciela